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Marius Gilbert : « Il va falloir inventer une autre manière de vivre »

Marius Gilbert : « Si l’on se place dans une perspective de reprise au début du mois de mai, le bénéfice pédagogique (deux mois de cours) d’une réouverture des écoles serait assez faible par rapport au risque que l’on prendrait en termes de reprise de l’épidémie » | © Belga / Olivier Pollet

Santé

Comme chaque semaine, nous faisons le point sur l’état de la crise sanitaire avec Marius Gilbert, chercheur en épidémiologie à l’Université libre de Bruxelles.

Nous avons connu un temps où l’on regardait la météo pour prévoir nos activités futures. Dans la société partiellement « déconfinée » que l’on nous annonce pour bientôt, dans cette nouvelle forme de cohabitation avec le virus que les décideurs politiques s’apprêtent à initier alors qu’il n’y aura toujours pas de vaccin ou de médicament à l’efficacité scientifiquement démontrée, les citoyens consulteront quotidiennement la courbe de l’épidémie. Plus particulièrement, ils regarderont celle des admissions dans les hôpitaux. Comme le vent et les nuages annoncent l’orage, la courbe des hospitalisations, si elle devait remonter, annoncera des décès à venir, et bien sûr, un rebond de l’épidémie nécessitant une réévaluation de certaines mesures pour accroître la sécurité sanitaire. Le déconfinement ne sera donc pas la « libération » que d’aucuns laissent présager pour favoriser un basculement plus (trop ?) rapide vers ce monde de demain. Il y aura des tâtonnements, peut-être des retours en arrière.

Nombre de choix seront sujets à débat. Mais avant le médicament ou le vaccin, il y aura déjà de l’espoir, comme nous le rappelle Marius Gilbert dans cette conversation hebdomadaire. Par un dépistage de la population qui deviendrait enfin massif, avec un « suivi de contacts » efficace permettant des mesures d’isolement ciblées, on pourrait arriver à interrompre un maximum de chaînes de transmission tout en déconfinant progressivement. Quand commencera cette grande expérience inédite, cette nouvelle page de l’histoire que nous partageons ? Il se pourrait que le premier jour du monde de demain se situe en mai 2020. Encore que… Toute prévision doit être prudente. Vu la nouveauté du virus qui nous attaque, les prévisions épidémiologiques sont d’évidence moins précises que les prévisions météorologiques.

Avertissement : cet entretien publié le 16 avril dans l’édition papier de Paris Match Belgique a été réalisé le 13 avril 2020.

« Pendant quelques jours, le nombre de décès dans les maisons de repos devrait encore être important »

Vous avez rejoint le Groupe d’experts en charge de l’exit strategy (GEES), qui conseille le gouvernement fédéral quant au futur déconfinement progressif. Gardez-vous votre liberté de parole ?

Marius Gilbert. Je tiendrai le même discours à l’intérieur et à l’extérieur de ce groupe pour la bonne et simple raison que je n’ai qu’un seul point de vue. Peut-être arrivera-t-il que mon avis soit minoritaire au sein du GEES ; dans ce cas, je tiens à garder la possibilité d’exprimer publiquement ma position. La réserve qui s’impose est de ne pas dévoiler sur la place publique le contenu des discussions ou les points de vue des uns et des autres. C’est une question de respect pour les personnes, de collégialité. Sur certains points, les avis du groupe seront parfois nuancés, étant donné les profils et sensibilités divers des experts qui le composent et la complexité des problèmes. Cela dit, le GEES n’a aucune compétence décisionnelle. Il fait un ensemble de propositions, mais, in fine, les décisions appartiendront aux décideurs politiques.

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Lors de notre dernier entretien, on dénombrait 1 600 morts en Belgique. Aujourd’hui, le nombre de décès recensés a triplé. On dépasse le bilan officiel de la Chine, avec déjà plus de 5 000 morts. C’est un bilan bien plus lourd que ce qu’annonçaient les épidémiologistes, dont vous-même, au début de la crise sanitaire ?

Dans les premières évaluations de la situation, nous nous focalisions sur les données en provenance des hôpitaux, sans se rendre suffisamment compte qu’il y avait une tache aveugle sur la carte de l’épidémie. Aujourd’hui, toute la gravité du problème apparaît, dès lors que plus de 50 % des décès enregistrés dans les statistiques concernent des résidents de maisons de repos.

C’est une véritable catastrophe, non ?

Oui, c’est clair.

La dynamique de l’épidémie dans ces établissements est-elle encore maîtrisable ?

(Il reste silencieux un instant) Il est probable que la transmission s’y soit faite par du personnel asymptomatique ou présymptomatique. Les tests qu’on commence à mettre en œuvre dans ces établissements devraient permettre de reprendre le contrôle. Mais il faut regarder ce drame tel qu’il est : pour s’étendre à toutes les maisons de retraite du pays, la campagne de dépistage s’étalera sur plusieurs semaines. Ses résultats permettront d’isoler les patients contaminés pour éviter de nouvelles transmissions. Toutefois, ces mesures ne permettront pas de revenir en arrière, de gommer les nombreuses contaminations qui se sont déjà produites. Pendant quelques jours, le nombre de décès dans les maisons de repos devrait encore être important. (Ndlr : Cet entretien a été réalisé le 13 avril, c’est-à-dire avant la décision contestée du conseil national de sécurité autorisant des visites aux résidents)

Les autorités sanitaires belges estiment que le personnel testé « positif » mais asymptomatique doit maintenir son activité au sein des maisons de repos. Une bonne idée ?

D’un point de vue épidémiologique, c’est évidemment problématique que des personnes contagieuses continuent à travailler et donc à se déplacer vers leur lieu de travail, ce qui implique de possibles contacts. Il s’agit évidemment d’éviter une pénurie de personnel, mais n’aurait-on pas pu régler cela autrement, c’est-à-dire sans aggraver les risques de transmission du virus, en cherchant plus de solutions pour remplacer les travailleurs « positifs » ? Certes, on prévoit que ce personnel asymptomatique s’occupe seulement de résidents eux-mêmes positifs. S’il n’y a pas moyen de faire autrement, c’est acceptable. Cela permet à certains membres du personnel non positifs de ne pas être au contact des patients Covid. Mais il est essentiel de fonctionner d’une manière très sécurisée, c’est-à-dire en prévoyant des unités parfaitement séparées pour les résidents Covid et non-Covid, à l’instar de ce qui se fait dans les hôpitaux. Il y aura aussi des risques à gérer en termes de contamination possible entre membres du personnel. On le voit bien : les urgences créées par cette crise sanitaire n’ont de cesse de nous placer devant des choix cornéliens, des problèmes qui ne permettent pas de répondre par une « bonne solution » qui serait totalement indiscutable.

« Il est important de porter la réflexion sur ces moments de crise où il n’y a pas de bon choix .»

Au début de la crise, il ne fallait pas un quotient intellectuel au-dessus de la moyenne pour comprendre que le personnel mal protégé et non testé œuvrant dans les maisons de repos serait un probable vecteur de contamination pour les résidents. Mais au même moment, il y avait un autre enjeu essentiel : éviter la saturation du système hospitalier et protéger le personnel soignant dans un contexte de pénurie de masques et de tests. Par leur manque d’anticipation, les décideurs politiques ont donc été placés devant deux périls concomitants qui ne pouvaient être combattus avec la même intensité au même moment. Parlera-t-on un jour de ces premiers jours de la crise sanitaire comme de ceux où l’on fit premier « tri » entre les personnes à sauver ?

J’ai du mal à imaginer un choix stratégique délibéré. Quelque chose du genre « on va mettre tous les moyens sur les hôpitaux, tant pis pour les maisons de repos ». D’ailleurs, rapidement, des mesures drastiques ont été prises : on a interdit les visites dans les homes pour protéger les résidents. Mais il est exact que l’on ne pouvait pas ne pas anticiper que les travailleurs employés dans ces établissements pouvaient être eux-mêmes des vecteurs de l’épidémie. Je ne sais pas comment les choses se sont décidées mais, objectivement, il y a eu une concentration des efforts sur les hôpitaux. Les images venues d’Italie ont certainement influencé la perception des enjeux du début de la crise ; c’est vrai pour les responsables politiques, mais aussi pour l’opinion publique. Il a paru évident de donner le peu de moyens disponibles aux hôpitaux et, de facto, cela s’est fait au détriment des maisons de repos. Le nombre de tests étant limité, la décision fut prise qu’ils seraient consacrés aux cas les plus sévères arrivant dans les hôpitaux. Sans doute n’a-t-on pas imaginé ce qu’allait être la dynamique épidémique dans les maisons de repos ? Sans doute a-t-on estimé que l’interdiction des visites diminuerait suffisamment le risque ? Sans doute a-t-on été placé devant des décisions impossibles, sans « bonne solution » ? Il s’agit typiquement du genre de question qu’il conviendra de solder lorsque nous serons sortis de cette crise. S’est-il agi d’une erreur de bonne foi, d’un choix stratégique délibéré, d’une conséquence d’une situation d’urgence devenue difficilement gérable ? Je suis bien en mal de le dire sans en savoir plus sur le processus de décision, mais il est important de porter la réflexion sur ces moments de crise où il n’y a pas de « bon choix ». D’ailleurs, on risque d’être de nouveau confronté à cela dans deux ou trois semaines.

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Vous pensez à quoi ?

A un cas de figure tout à fait précis. Dans les jours prochains, si on devait en revenir à 400 à 500 hospitalisations quotidiennes – ce qui est possible notamment au regard des imprudences constatées pendant les vacances de Pâques- on serait dans une situation où, quoi qu’on relâche, cela provoquerait un rebond de l’épidémie avec pour conséquence une surcharge pour le système hospitalier. Mais on sait aussi que le confinement a beaucoup de conséquences néfastes pour les gens, pour leur santé et pour leur équilibre, pour la société, pour l’économie. Début mai, si la courbe remonte, on sera donc une situation sans « bonnes solutions ».,Quelle que soit les options qui seront choisies, il y aura des conséquences évidemment positives mais aussi négatives. Il faudra faire des arbitrages pour éviter les plus mauvais choix.

« La reprise d’activité impliquera de nouvelles pratiques visant à réduire les risques de transmission à un niveau soutenable pour notre système de santé. ». ©Belga/Nicolas Landemard / Le Pictorium/MAXPPP 

On place beaucoup d’espoir dans les tests ?

C’est fondé, mais il faut arriver à un minimum de 40 000 tests quotidiens d’ici le début du mois de mai. Il faudra aussi mobiliser des équipes pour procéder à du « suivi de contact ». Il s’agit de prévenir les personnes qui ont été au contact d’un patient infecté qu’elles risquent d’être infectieuses à leur tour et de leur demander de se mettre en quarantaine. Cette stratégie est utilisée en Corée du Sud : on couple détection massive et suivi de contacts, ce qui permet d’interrompre les chaînes de transmission. C’est un travail qui demande l’investissement d’effectifs importants et représente donc un coût budgétaire. Mais celui-ci est infiniment moindre que le coût du confinement. Cette stratégie est susceptible de faire diminuer le taux de transmission, quel que soit le niveau de confinement dans lequel on se trouve.

« On se dirige vers un déconfinement qui sera extrêmement graduel »

En mai, fais ce qu’il te plaît… Sera-ce cela, le déconfinement ?

Pas du tout. On se dirige vers un déconfinement qui sera extrêmement graduel avec, d’abord, des mesures d’assouplissement qui auront le moins d’impact possible sur la transmission. A titre personnel, j’estime que si on peut aller se promener à deux dans un parc, on devrait pouvoir également prendre sa voiture pour aller à deux se changer les idées à la campagne. L’idée est d’essayer d’améliorer la vie de tout le monde avec un impact minimum sur le risque. Pour les détails des mesures à venir, je n’en dirai pas plus, dès lors qu’ils sont au centre des discussions en cours au sein du GEES.

Quel est le bulletin de l’épidémie ?

Elle semble se stabiliser. Petit à petit, les nouvelles hospitalisations régressent. Toutefois, je crains un rebond. Durant le week-end de Pâques, la mobilité des Belges a été de 30 % supérieure à celle du week-end précédent. Avec le beau temps et après trois semaines de confinement, on a vu plus de gens dans les rues. Par ailleurs, les contrôles dans les entreprises ont montré trop de laxisme dans le respect des règles de distanciation sociale au travail. Ces imprudences pourraient se traduire par une nouvelle augmentation de nombre des hospitalisations vers la fin du mois d’avril.

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« Une vie réinventée va commencer, mais la “vie normale” ne reprendra pas avant longtemps »

A la mi-mars, vous nous disiez qu’il fallait « envisager une longue cohabitation avec le Covid-19 ». Le Dr Ali Nouri, président de la fédération des scientifiques américains, tient des propos similaires : « Il n’y aura pas une date magique à laquelle les gens vont retourner à leur vie normale. Se retrouver dans les cinémas, les restaurants… Cela n’arrivera pas avant qu’on ait trouvé un vaccin contre le Covid-19. La vie normale ne reprendra pas avant 2021. »

Si on entend par « vie normale » une vie similaire à celle que nous connaissions avant le virus, il a raison. Le défi est de réinventer la vie sociale. Viendra le moment où, par exemple, les restaurants pourront rouvrir, mais en adaptant leur fonctionnement : réservations pour éviter les files, tables espacées, deux couverts maximums par table… Le groupe d’experts auquel je participe examine les possibilités de redémarrer progressivement secteur par secteur, en consultant ceux-ci. La reprise d’activité impliquera de nouvelles pratiques visant à réduire les risques de transmission à un niveau soutenable pour notre système de santé. Ce qui impliquera de procéder à des évaluations continues tant qu’on cohabitera avec le virus. Il faudra aussi envisager des assouplissements pour les individus : ne pas recevoir sa famille, être coupé de ses amis, ce n’est pas facile. Par exemple, on pourrait permettre aux gens de choisir deux ou trois personnes qu’ils pourraient revoir en respectant les consignes de distanciation sociale. En fait, il y a des tas de mesures qui peuvent être imaginées. Vient donc le temps des accommodements raisonnables avec le virus. Une vie réinventée va commencer, mais la « vie normale » ne reprendra pas avant longtemps, plusieurs mois certainement. Cependant, la situation est susceptible de basculer positivement. Des avancées peuvent fortement modifier la donne, même si je ne crois pas qu’on en bénéficiera dans les trois ou quatre mois qui viennent. Je pense aux solutions thérapeutiques qui empêcheraient les personnes infectées de se retrouver aux soins intensifs, mais aussi à la possible apparition d’une plus grande immunité de groupe : si l’on objectivait que 10 % à 15 % de la population dispose d’anticorps démontrant une réaction à une infection passée, cela permettrait d’être plus optimiste dans notre combat collectif pour couper les chaînes de transmission.

A condition que l’immunité de ceux qui disposent d’anticorps soit bien réelle ?

C’est une réserve, en effet. Il y a des nouvelles préoccupantes qui nous proviennent de Corée du Sud, où l’on a constaté que des personnes qu’on croyait guéries présentent à nouveau une charge virale. Est-ce une réinfection ? Est-ce le virus qui s’est rendu indétectable pendant un temps et qui se montre à nouveau ? Il y a quelques cas bien documentés.

La recherche est en cours. Le graal, c’est le vaccin. Des voix s’élèvent pour qu’on accélère les procédures d’essais, au motif que « chaque jour compte »?

Il faut se méfier des prometteurs de beaux jours. Une campagne de vaccination de masse n’a rien d’anodin. Il faut donc veiller à ne pas introduire un vaccin qui, in fine, causerait plus de problèmes sanitaires que le virus qu’il est censé combattre.

« Au fil du temps, la population va se rendre compte qu’il y a des survivants de tous les âges. (…) Le risque de morbidité lié à cette maladie ne connaît pas d’âge »

Certains nous parlent des guéris avec beaucoup de triomphalisme, en les présentant comme des immunisés, à nouveau « bons pour le service ». Il apparaît toutefois que nombre de ceux qui sont guéris ont des convalescences très longues et/ou des séquelles importantes.

C’est un enjeu très important. On n’en débat pas assez. Ces situations dramatiques démontrent à quel point la stratégie de l’immunité collective est extrêmement dangereuse ; elle se base uniquement, et c’est déjà contestable en soi, sur un nombre de décès jugés acceptables. Mais le virus ne fait pas que tuer ! Sa propagation accroît aussi le taux de morbidité et de handicap dans la société. Les patients qui survivent à de sévères complications mettent longtemps à s’en remettre, ils ont besoin de longues rééducations et risquent de souffrir de séquelles importantes. Nous manquons encore de recul, mais il n’y a donc pas que des vies arrachées par le virus, il y aussi des vies modifiées, mises entre parenthèses, mises en souffrance, avec des impacts importants pour des individus, qui préfigurent un coût social à venir. Nous devons nous méfier des « taches aveugles », comme l’a été la situation des maisons de repos. La morbidité, qu’on mesure mal aujourd’hui, pourrait être notre tache aveugle de demain. Certains soulignent que plus de 90 % des décès concernent des personnes âgées de plus de 65 ans. C’est exact, mais les cas de complications sévères sont bel et bien partagés avec les autres classes d’âge. Au fil du temps, la population va se rendre compte qu’il y a des « survivants » de tous les âges et, malheureusement aussi, que le risque de morbidité lié à cette maladie (difficultés respiratoires, cardiaques, etc.) ne connaît pas d’âge.

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Faut-il rouvrir les écoles primaires et secondaires avant l’été ?
Si l’on se place dans une perspective de reprise au début du mois de mai, le bénéfice pédagogique (deux mois de cours) d’une réouverture des écoles serait assez faible par rapport au risque que l’on prendrait en termes de reprise de l’épidémie. Il me semblerait raisonnable de reporter cette reprise, mais c’est un point de vue personnel.

Un exemple concret : Jean a 15 ans, on lui dit de retourner en classe. Sa maman est diabétique, donc à haut risque de complications en cas d’infection. Jean risque d’être contaminé à l’école. Devra-t-il vivre avec l’idée qu’il pourrait être un vecteur mortel pour sa mère ?

Cette crise sanitaire est constitutive d’innombrables questionnements collectifs et individuels extrêmement complexes. L’exemple que vous citez n’a évidemment rien d’hypothétique. Je n’ai pas de réponse toute faite. Une fois encore, y-a-t-il une « bonne solution » ? Jean doit pouvoir étudier, la santé de sa maman ne doit pas être mise en danger…

En septembre prochain, sauf régression spectaculaire de l’épidémie grâce au dépistage que vous avez évoqué, ou à un hypothétique médicament qui diminuerait la gravité de l’infection ou encore à un vaccin encore plus hypothétique, le problème de Jean et de sa maman ne pourrait-il pas se présenter dans des termes identiques ?

Si le dépistage de masse fonctionne, on sera dans une épidémie à bas bruit, avec peu de transmissions. Dès lors, la probabilité que Jean ramène le virus à la maison sera limitée. Honnêtement, c’est l’hypothèse optimiste. Il n’est pas exclu qu’en septembre, il y ait encore une transmission importante dans la communauté et que, de fait, la question se pose dans les mêmes termes.

Ne faudrait-il pas profiter des mois d’été pour envisager autrement la question de l’enseignement par temps de virus ? Par exemple, en créant les conditions d’un enseignement à distance performant ?

L’enseignement à distance apporte une solution. Mais celle-ci n’est pas sans failles. Certaines formations pratiques sont difficiles à prodiguer derrière un écran. Il y a aussi une inégalité sociale dans l’accès à cet enseignement à distance, qui mise sur l’autonomie pédagogique des élèves. Dans certains foyers, l’accès au numérique est limité ; selon l’environnement familial, les élèves ne sont pas identiquement soutenus. Mais si on allait vers une solution de ce genre, pourrait-on par exemple profiter de l’été pour augmenter les places en internat à destination des jeunes défavorisés par l’enseignement à distance ? Pour l’heure, il y a encore beaucoup de discussions non abouties, des idées à casser.

Il va falloir être créatif ?

Tant que le virus circulera dans la communauté, il faudra réinventer la manière dont on consomme, dont on s’approvisionne, dont on enseigne, dont on organise notre vie sociale. Il faudra réinventer notre manière de vivre. Des solutions, on peut en trouver. Il faut absolument mettre les prochaines semaines à profit pour brasser les idées, qu’elles percolent dans la société et qu’il y ait un retour de celles-ci vers les décideurs.

Faudrait-il consulter directement la population sur certains enjeux ?

Cela pourrait tenter certains de proposer un référendum sur la manière de sortir de cette crise. Mais attention aux mirages. D’abord, on se doit d’agir rapidement. Ensuite, une telle manière de faire ne donnerait-elle pas une prime à certains discours réducteurs, alors que les enjeux de ce monde à réinventer sont justement particulièrement complexes et qu’on ne peut pas y répondre seulement par des « oui » ou par des « non » ? Nous en avons déjà parlé dans une précédente conversation : l’option de panels citoyens me semble présenter le plus d’avantages et rien n’empêche que ceux-ci s’organisent pour faire remonter des analyses et des ressentis collectivement partagés vers les décideurs.

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