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Marius Gilbert : « Déconfiner, cela se conjugue au conditionnel »

Marius Gilbert explique que le phasage du déconfinement est "l’objet d’un désaccord qui subsiste entre les experts et les politiques." Le Conseil national de sécurité a décidé de ne pas attendre deux semaines entre chaque étape comme cela lui était recommandé. A gauche, un ministre de gouvernement fédéral belge (Koen Geens) essaye de mettre un masque. Cette photo deviendra-t-elle un symbole de la crise sanitaire en Belgique? | © Belga /Olivier Pollet

Santé

Comme chaque semaine, nous faisons le point sur la crise sanitaire avec Marius Gilbert, chercheur en épidémiologie à l’Université libre de Bruxelles.

Aujourd’hui, nous n’en avons plus que pour ce mot que les dictionnaires ne connaissent pas encore : « déconfinement ». Un nouveau terme qui annonce une période aussi inédite que la précédente, celle du confinement. Un temps incertain qui sera conditionné par l’évolution de l’épidémie, comme nous l’explique Marius Gilbert dans cette conversation hebdomadaire. Une époque de cohabitation avec le virus qui, forcément, angoisse. Qui glace aussi quand on découvre le questionnement auquel elle nous confronte. « Quel est le niveau d’hospitalisation acceptable dans le cadre d’une politique de déconfinement que les urgences sociales et économiques nous imposent ? », interpelle l’épidémiologiste. Est-ce 100 ou 200 nouvelles admissions par jour, sachant que, « dans l’état actuel des traitements, 10% des patients hospitalisées pour des complications liées à une infection par le Covid-19 ne survivent pas » ?  Est-ce plus? Le coronavirus attaque nos organes. Aussi, il va peser sur nos consciences.

Avertissement : cet entretien publié le 30 avril dans l’édition papier de Paris Match Belgique a été réalisé le 27 avril 2020. Nous avons actualisé le nombre de décès dans la première question.

« Une politique donnant toute la priorité à l’économique déboucherait sur une aggravation de l’épidémie (…) Elle s’annulerait elle-même en imposant une nouvelle période de confinement  »

Plus de 7 700 morts…

Marius Gilbert. Oui, plus de 7 700 morts… Je suis impressionné par ce chiffre. Très honnêtement, je ne m’y attendais pas, et certainement pas alors que la saturation des hôpitaux a pu être évitée. Nous sommes déjà plus de deux fois et demie au-dessus du nombre de décès constatés dans le cadre d’une grippe saisonnière. Une grande partie de ce chiffre est liée à la surmortalité dans les maisons de repos. C’est un vrai drame qui pose de nombreuses questions en termes de conditions de vies dans celles-ci, de prévention et de gestion de la crise. Mais ce n’est pas un débat spécifiquement belge : il y a eu beaucoup de morts dans les maisons de repos de bien d’autres pays. En ces temps difficiles, j’entrevois toutefois une note positive : nous vivons dans une société qui a réussi à s’arrêter, à mettre l’économie entre parenthèses parce que, collectivement, la volonté a été partagée d’essayer de protéger les plus fragiles. La démarche impliquait une solidarité, une vigilance commune. Les dégâts n’en sont pas moins immenses, le nombre de morts est insupportable, mais je suis convaincu qu’en coupant le moteur en mars, on a évité un sinistre total.

Plus de 7 700 morts aujourd’hui, et combien encore demain, dans les semaines, voire dans les mois à venir ?
Cela dépendra fortement de la manière dont on va gérer le déconfinement. Si cela se passe avec la prudence requise, tant en termes de mesures décidées par le politique que de maintien de la vigilance dans la population, je ne crois pas qu’on puisse connaître une seconde vague de l’épidémie de l’ampleur de celle qu’on a déjà traversée. Il faut insister sur un point : déconfiner, ce n’est pas redémarrer le moteur pour rouler d’emblée à pleine vitesse. On avancera en douceur. Avec la plus grande prudence, on examinera les conséquences sanitaires après chaque étape. Cela impliquera peut-être de ralentir, voire de marquer des temps d’arrêt. Mais il faut avoir de l’espoir. On disposera bientôt de plus d’outils pour mener le combat contre le virus : capacité de dépistage plus importante, généralisation du port du masque, suivi des contacts. De plus, nous avons un atout par rapport au début de la crise sanitaire : certaines erreurs qui appartiennent au passé ne pourront plus être reproduites.

Marius Gilbert : « Il est évident que l’approvisionnement suffisant en équipements de protection aurait permis de réduire le nombre de décès dans les maisons de repos. » © Belga / Thierry Roge.

À quoi pensez-vous ?
Au défaut de mesures de prévention que l’on a constaté lors de la première vague : les difficultés d’approvisionnement en masques, les tests limités, la mise en place de procédures d’isolement et de prévention prises dans l’urgence et donc forcément imparfaites. Tout cela a fortement pesé sur le nombre de décès dans les maisons de repos. L’ampleur du problème dans ce secteur a été identifiée trop tard.

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Sauf médicament miracle ou vaccin, il est évident que les hospitalisations vont encore continuer dans les semaines et les mois à venir ?
Oui, malheureusement. Et cela débouche sur un débat éthique. Il s’agit de relancer la vie sociale et économique tout en maintenant la courbe des hospitalisations au niveau le plus bas. Dès lors, une question très difficile se pose : combien d’hospitalisations par jour est-on prêt à tolérer ? Quel est le niveau d’hospitalisation acceptable dans le cadre d’une politique de déconfinement que nous imposent les urgences sociales et économiques ? À partir de combien d’admissions par jour se dit-on qu’une ligne rouge a été franchie ? Une politique du « zéro mort » reviendrait à rester confinés pendant des mois, au risque de provoquer une catastrophe sociale et économique. Une politique donnant toute la priorité à l’économique déboucherait sur une aggravation de l’épidémie et, surtout, elle s’annulerait elle-même en imposant une nouvelle période de confinement.

Quel est le nombre d’hospitalisations « acceptable » selon les experts ?
Le monde politique est aussi en demande d’une balise claire. On en débat encore, mais cela tourne entre 100 et 200 hospitalisations par jour. Soit un nombre d’admissions gérables par notre système de soins de santé.

Pour 100 ou 200 hospitalisations, combien y-a-t-il de morts ?
Dans l’état actuel des traitements, 10 % des personnes hospitalisées pour des complications liées à une infection par le Covid-19 ne survivent pas. Cela dit, l’ambition de la politique mise en œuvre, et l’espoir qu’ouvrent le dépistage massif et le suivi des contacts, sont évidemment d’arriver à un taux d’hospitalisation plus bas. Avec quelle efficacité ? On ne pourra le mesurer qu’après avoir réussi à pleinement mettre en œuvre ces nouveaux outils.

« Il y a eu une sous-estimation du risque au plus haut niveau des autorités sanitaires »

Le bilan de l’épidémie est déjà très lourd, et l’on songe aux mots très légers d’une ministre de la Santé puisque début mars, Maggie De Block déclarait à propos de l’arrivée du coronavirus en Belgique : « Il s’agit d’une grippe d’un type nouveau, mais douce, qui poursuivra son chemin ». Est-ce la faute aux scientifiques si elle dit cela ?
(Silence) Oui… Il y a eu une sous-estimation du risque au plus haut niveau des autorités sanitaires. Mais ceci n’est pas une spécificité belge. Dans beaucoup d’autres pays (Espagne, Italie, France, Royaume-Uni), il y a eu exactement la même sous-évaluation du risque, avec les mêmes mots qui faisaient l’analogie avec une « grippe ». Dans une précédente conversation, nous avions déjà évoqué les conséquences de l’épisode de la grippe H1N1 apparue au Mexique en 2009. Très meurtrière à son origine, cette épidémie n’a finalement pas eu l’impact sanitaire redouté lorsqu’elle est arrivée en Europe. Dans la crise actuelle, je pense que ce précédent a contribué à l’erreur d’appréciation du risque commise par beaucoup d’autorités sanitaires. Un virologue allemand parle à cet égard du « paradoxe de la prévention » : on se prépare à une catastrophe qui, in fine, ne se produit pas et lorsque la catastrophe suivante s’annonce, la vigilance est moindre parce qu’on se convainc plus facilement qu’elle n’arrivera pas.

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Un récit accommodant de cette crise sanitaire semble se construire. Le titre du premier chapitre pourrait être « La grande surprise ». Mais cela sonne faux quand, entre autres documents, on lit cette lettre adressée en 2008 au Comité consultatif de bioéthique de Belgique par la ministre de la Santé de l’époque, Laurette Onkelinx. Extrait : « Il y a une grande incertitude entourant ce à quoi nous devons nous attendre en cas de pandémie. Une pandémie sera due à un virus encore inconnu à cette heure, de sorte qu’il est impossible de se représenter son scénario exact (…) Pour parer à une éventuelle pandémie, notre pays s’attache à actualiser son plan de lutte en permanence, conformément aux recommandations scientifiques y afférentes, et veille notamment à constituer un stock de médicaments antiviraux, de masques et de vaccins ». N’est-ce pas la démonstration que le risque de pandémie est une préoccupation bien connue des décideurs politiques ?
Incontestablement, le risque de pandémie était connu. On a beaucoup débattu de la grippe aviaire qui circulait dans de nombreux élevages d’Asie et il y a eu de nombreuses publications. Par exemple, Bill Gates a fait tout un exposé sur le risque pandémique, ici encore, principalement orienté sur le risque de grippe pandémique. D’innombrables scientifiques ont tiré la sonnette d’alarme. D’une certaine manière, on peut dire que la crise actuelle a été annoncée.

Au début de la crise du Covid-19 en Belgique, on a pourtant constaté que des masques périmés et d’autres qui ne l’étaient pas avaient été détruits sur ordre de la ministre de la Santé du gouvernement fédéral, et cela sans que l’urgence de leur remplacement ait été perçue par ladite ministre. Cela fait tout de même froid dans le dos ?
Oui. Ici encore, on est dans le registre du « paradoxe de la prévention ». Lorsqu’un événement que l’on craint ne se produit pas, on finit par relâcher la vigilance, et des mesures qui semblaient adéquates à un moment donné le semblent beaucoup moins lorsque le risque ne fait plus l’actualité.

Une citation encore parmi tant d’autres. En 2019, le Harvard Global Health Institute nous prévenait : « Avec l’accroissement de la densité de population, des déplacements humains, de la déforestation et du changement climatique, une nouvelle ère de risque épidémique a commencé. Le nombre et la diversité des épidémies ont augmenté sur les trente dernières années, une tendance qui devrait s’intensifier ». Et pourtant, en Belgique comme dans d’autres pays du monde, on n’était pas prêt à faire face à une pandémie. Cela ne doit-il pas nourrir une réflexion sur notre incapacité à anticiper ?
Bien entendu, on en revient toujours à ces causes structurelles que l’on pointe du doigt depuis des années. Par exemple, l’épidémie d’Ebola qui a terriblement marqué l’Afrique de l’Ouest nous renvoie aux types d’enjeux évoqués dans la citation : densité de population, connectivité, déforestation, modification des écosystèmes. Mes propres travaux sur la grippe aviaire démontrent bien que les risques de transmission de ce virus ont été aggravés par un changement des pratiques agricoles, telle l’intensification de la production de volailles. Combattre les virus, cela par commence par mettre fin à certains dysfonctionnements de nos sociétés à l’échelle planétaire.

« Disposer d’un stock de masques suffisant pour faire face à tout risque de pandémie, ce n’est pas de l’alarmisme, c’est simplement une mesure de prudence »

Mais on peut commencer aussi à l’échelle belge en organisant une production locale de produits de premières nécessité, tels des masques ?
Effectivement, disposer de ou d’une capacité de production de masques pour faire face à tout risque de pandémie, ce n’est pas de l’alarmisme, c’est une mesure de prudence élémentaire.

Si nous avions été suffisamment prêts à affronter tout risque de pandémie, ce qui impliquait d’avoir des masques en suffisance mais aussi des produits réactifs pour faire des tests, aurait-on pu éviter la case « confinement » ?
La dynamique de l’épidémie a été très rapide, le choix de retirer la prise se serait imposé de la même manière. Maintenant, il est évident que l’approvisionnement suffisant en équipements de protection aurait permis de réduire le nombre de décès dans les maisons de repos. Mais je ne pense pas que ce soit le seul problème. Certaines maisons de repos, malgré le manque d’équipement, ont réussi à limiter ou à empêcher la transmission par une bonne gestion et des mesures simples. Le moment venu, des comptes devront certainement être rendus à cet égard, mais en abordant le débat dans toute sa dimension. Dans le monde hospitalier, le niveau de qualité des soins ne varie pas énormément d’un établissement à l’autre, mais ce n’est pas la même chose pour les maisons de repos, dont la dérégulation se paie très chèrement. Ce secteur devrait être audité par les pouvoir publics après la crise pour arriver à harmoniser la qualité de l’accueil et des soins donnés aux personnes âgées. Cette question sanitaire est en même temps une question de société.

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En Allemagne, pays cité en exemple pour la lutte contre l’épidémie, un rebond est actuellement constaté. Cela montre bien qu’il faut faire preuve d’une grande humilité dans le combat contre le Covid-19 ?
C’est l’évidence. D’ailleurs, d’autres pays cités en exemple, comme Singapour, constatent aussi des secondes vagues. On doit en retenir cette règle essentielle : l’effort ne paie que s’il est continu.

N’est-ce pas là l’une des grandes complexités du déconfinement ? Après leurs bons résultats, les Allemands ont commencé leur déconfinement dès le 20 avril. Plusieurs jours avant cette étape, un certain relâchement de la vigilance avait déjà été constaté, qui s’est renforcé avec la reprise de l’activité : trop de monde dans les rues et dans les commerces. Des virologues allemands ont lancé cet avertissement : « Si l’on continue comme ça, la deuxième vague pourrait être plus violente que la première ». En mai, la Belgique sera-t-elle à l’abri d’un tel scénario ?
L’exemple allemand illustre encore une fois le « paradoxe de la prévention » : quand la situation s’améliore grâce à des mesures préventives, cela peut déboucher sur un déficit de vigilance. Certaines personnes en arrivent à penser que les mesures de précaution étaient exagérées et inutilement contraignantes. C’est évidemment une grave erreur. Il faudra donc être attentif à ce phénomène dans les semaines à venir.

« Le calendrier pourrait connaître des reports en fonction de l’évolution de l’épidémie. Cette adaptabilité est un élément fondamental de la stratégie. »

Mais cette seconde vague, de plus en plus de personnes la redoutent. Vous aussi ?
Il peut toujours y avoir des taches aveugles dans une épidémie, mais il me semble qu’une seconde vague plus forte que la première est peu probable. Les gestes barrières ont bien été intégrés par la population, la reprise de l’activité sera très progressive, on maintient l’interdiction des grands rassemblements, il y aura les masques, les outils de dépistage… De plus, on suivra l’évolution de toutes les courbes de l’épidémie au jour le jour, ce qui permettra une adaptation des mesures. Personne ne souhaite en arriver là, mais il est tout à fait envisageable qu’on ralentisse le processus de déconfinement. Les décideurs politiques m’ont semblé clairs sur ce point : rien n’est coulé dans le marbre, le calendrier pourrait connaître des reports en fonction de l’évolution de l’épidémie. Cette adaptabilité est un élément fondamental de la stratégie.

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Le début du déconfinement est annoncé pour le 4 mai, avec une reprise de l’activité dans nombre d’entreprises. Dans les jours précédents notre conversation, il y avait encore 200 hospitalisations quotidiennes. Si l’on devait en revenir à ce niveau et constater une stagnation, la première étape serait-elle déjà compromise ?
Il faudra suivre attentivement la courbe, car le plan de déconfinement a été conçu dans la logique d’une diminution du nombre des hospitalisations. Si celles-ci devaient augmenter à nouveau ou stagner à environ 200 cas par jour d’ici au 4 mai, la question se poserait en effet de retarder la première phase du déconfinement. Le cas échéant, il faudrait mettre ce report à profit pour augmenter les capacités en termes de dépistage et de suivi de contacts. Tout le monde doit en prendre conscience : « déconfiner », cela se conjugue au conditionnel.

« ll faudra suivre attentivement la courbe, car le plan de déconfinement a été conçu dans la logique d’une diminution du nombre des hospitalisations » © JOEL SAGET / AFP

Selon votre collègue Marc Van Ranst, la phase du 11 mai – ouverture des magasins – serait prématurée si, d’ici là, on ne descend pas en-dessous de 100 hospitalisations par jour ?
D’autres facteurs influeront sur le choix à poser à ce moment : sera-t-on enfin arrivé à une capacité de dépistage suffisante, le suivi de contacts sera-t-il en place, les hôpitaux et les maisons de repos disposeront-ils de suffisamment de moyens de protection ? Ce sont là aussi des éléments indispensables. J’insiste : vers le 11 mai, si on devait constater qu’on en est à une moyenne de 200 hospitalisations par jour, cela voudrait dire que, dans les deux semaines précédentes, l’épidémie aurait arrêté de ralentir. Si, en plus, nous ne sommes pas prêts pour le suivi des contacts, il sera déraisonnable d’ouvrir les magasins.

Peut-on raisonnablement croire que nous serons prêts ? Le suivi des contacts suppose l’engagement et la formation de 2 000 personnes ?
Ça va être serré. Mais si nous ne sommes pas prêts et que la transmission n’a pas diminué d’ici là, un report de la phase du 11 mai sera inévitablement conseillé aux décideurs politiques.

Les experts n’auraient-ils pas dû proposer un plan de déconfinement sans date, lié seulement à la situation épidémiologique et aux moyens disponibles (masques, tests, suivi des contacts) ?
D’un point de vue sanitaire, cela aurait été l’idéal. Cependant, pour relancer, il est indispensable que les secteurs concernés disposent d’un calendrier. On ne reprend pas une activité du jour au lendemain, et encore moins dans un tel contexte sanitaire. En même temps, ce calendrier doit pouvoir être corrigé.

« Les experts voyaient la réouverture du shopping comme un risque potentiellement important en termes de transmission »

Le Conseil national de sécurité n’a pas respecté les recommandations du groupe d’experts sur le phasage du déconfinement. Vous préconisiez d’attendre deux semaines pour passer d’une étape à la suivante. Vu qu’il s’écoule deux semaines entre la contamination d’une personne et son arrivée éventuelle à l’hôpital, cela aurait permis de mesurer l’impact d’une mesure de déconfinement avant de lancer la suivante ?
C’est l’objet d’un désaccord qui subsiste entre les experts et les politiques. Les experts voyaient la réouverture du shopping comme un risque potentiellement important en termes de transmission. En conséquence, avant d’envisager l’ouverture des commerces, nous voulions avoir ce recul de deux semaines sur l’impact des mesures du 4 mai. Cela dit, chacun doit jouer son rôle : les experts donnent un avis, les politiques décident. Par conséquent, ils devront aussi assumer. Incontestablement, la prise de risque décidée par les politiques est plus grande que celle recommandée par les experts. Mais il y a aussi les demandes des secteurs concernés, le risque d’un écroulement qui aurait de lourdes conséquences économiques, sociales et même sanitaires.

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Le GEES travaille sur des enjeux qui concernent la santé et l’avenir social des citoyens. Est-il légitime qu’une telle réflexion soit menée à huis clos ? Cette confidentialité n’est-elle pas très relative, dans la mesure où les notes de travail fuitent systématiquement dans la presse ?
Personnellement, je suis favorable à une plus grande transparence. Je ne critique pas ici la presse : si elle dispose de documents internes à notre groupe, je comprends qu’elle les publie. Mais rien n’empêchait de le faire a posteriori par un travail rétrospectif d’enquête. Du point de vue du GEES, il est problématique qu’une note intermédiaire, susceptible d’aménagements, fasse l’objet d’une fuite au moment où les discussions sont encore en cours. Un journaliste n’aimerait pas non plus qu’on publie l’ébauche d’un article avant qu’il ait eu le temps de le terminer. On nourrit ainsi de faux espoirs dans certains secteurs. On politise le débat. Cela nous met sous pression au moment où il faut de la sérénité. Il serait certainement préférable que nos rapports finaux deviennent publics après avoir été remis aux politiques. Une plus grande transparence servirait le débat démocratique. Cela ferait taire d’éventuelles théories du complot. Les citoyens pourraient mieux évaluer les décisions du Conseil national de sécurité en les comparant aux avis détaillés des experts. Ils pourraient objectiver le fait que chacun est dans son rôle, autrement dit que les experts travaillent de façon indépendante. Cette préoccupation a déjà été exprimée auprès des politiques. La balle est dans leur camp.

Ne craignez-vous pas qu’à force de fréquenter le GEES, ce groupe d’experts dont un certain nombre sont plus proches de la Bourse que de l’hôpital, vous soyez finalement victime d’une forme de syndrome de Stockholm ?
Je trouve que la question est un peu orientée ! Le syndrome de Stockholm évoque la situation d’une personne qui épouse finalement les vues de son bourreau. Or, les économistes du groupe d’experts ne commencent pas les discussions en posant un revolver sur la table pour impressionner les scientifiques. L’expérience que je vis au sein de ce groupe ne me donne pas le sentiment qu’il y aurait des « bons » et des « méchants ». Dans le GEES, des personnes ont des radars et des inquiétudes différents mais, pour l’heure, plutôt que de s’opposer, leurs expériences et leurs savoirs se nourrissent. Si syndrome de Stockholm il y a, sa forme est particulière : on dialogue beaucoup, une dynamique de groupe s’est installée et, inévitablement, les membres du GEES déteignent un peu les uns sur les autres. C’est tout simplement humain. Cette forme du « syndrome » est bénigne, car chacun désire garder son indépendance. Comme d’autres membres du groupe, il est hors de question que je participe à la rédaction d’un avis qui m’empêcherait de dormir. Chacun a légitimement le droit d’être en paix avec sa conscience. Si un avis du groupe devait m’apparaître dangereux pour la sécurité sanitaire, je ne le cosignerais pas et je n’hésiterais pas à aussitôt démissionner. Cependant, à ce stade, ce n’est pas du tout à l’ordre du jour. On parvient à bien synthétiser les points de vue de chacun. L’ambiance de travail est constructive. Après, c’est aux politiques de prendre leurs responsabilités.

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